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介護記録を記入する際、どのように書いたらいいのか分からず、苦手意識を持っていませんか? 今回は多くの介護職員の悩みとなっている、介護記録の書き方について分かりやすくご紹介していきます。また介護記録で使用してはいけない用語についても解説します。

介護記録とは

そもそも介護記録は何のためにあるのか、目的を確認していきましょう。

職員の情報共有ツール

介護記録とは、利用者様の様子を各職種の職員がそれぞれの視点からひとつの記録簿に様子を記載することによって、複数いる職員と情報を共有するためにあります。つまり、介護記録を通じて職員同士の情報を共有し、継続的かつ一人一人の利用者様の最新の状態や希望を把握し、その方にあったケアやサービスを提供することができるようになるのです。

 

事故や訴訟時の証拠

介護記録は、職員以外にも希望すれば本人や家族が閲覧することもできます。記録に残すことで、事故や訴訟時に介護記録を証拠として提出することができます。また実地指導等で「このようなことを確実に行っています」「こういった時にはこのようにきちんと対応しました」と主張することもできます。

 

忙しい中で介護記録を書くことは大変ではありますが、こういった目的があっての記録ですので、自分を守るためにもきちんと記載していく必要があります。

介護記録の書き方

介護記録は、その場にいなかった人がその現場を想像できるように、分かりやすく記載しなくてはいけません。

では実際にどのように書けばいいのか、ポイントごとに見ていきましょう。

5W1Hを意識する

介護記録はいかに簡潔に分かりやすく記入するかがとても大切です。そこで意識すべきは誰しもが聞いたことのある「5W1H」"When(いつ), Where(どこで), Who(誰が), What(何を), Why(なぜ), How(どのように)"です。

 

注意すべき点は主語の明確さと具体的な表現です。2人以上が介護記録の中で登場する場合、"Who(誰が)"に注意して記入し、名前をそれぞれ書く事で読む側が混乱しないようにしましょう。また、表現もあいまいで抽象的なものではなく、具体的な数字などを用いた定量的な表現をすることを心がけることが欠かせません。

主観と客観のバランスに気をつける

伝わるかが重要視される介護記録ですが、全ての情報が客観的な内容ですと、かえって分かりづらい場合もあります。例えば、その場の雰囲気や自分自身が得た今後への学びや対処法などは客観性だけでは書けないこともあります。

悪い例
「食事を終えた後、すぐ部屋へと戻られた。」
良い例
「食事を終えた後、いつもなら少し談笑してからお部屋へと戻られるのに、今日はすぐに帰られた。今日のレクでいつも以上に身体を動かしていたようにもみえたので、疲れてしまったのかもしれない。」

このように、私見的な様子や理由なども書く事でより状況の詳細が伝わります。

 

また、状況によってはどうするべきだった等の反省も介護記録に残すことで同じ失敗を防ぐことができます。客観的な具体性と主観的な抽象性のバランスを意識しながら介護記録を書くことで、読み手思いの記録を完成させることができます。

誰が読んでも分かるように心がける

介護記録は利用者様やご家族の方からの閲覧希望に備えて、誰が読んでも伝わるように記録しましょう。どうしても専門用語や略語を使いがちになりますが、なるべく避けて記入しましょう。もしそれらを活用する場合は、その用語をしっかりと説明し職員の間で認識の誤差が生じないよう工夫しましょう。

ケアや対処などの具体性と根拠を明確に

利用者様の発言や、状態によって生じた変化に対し、介護職員が具体的にどのように対応し、それに対して利用者様がどう反応したかも正確に記録しましょう。

自分の感想や想像をいれない

自分が感じた感想や、想像したことを書くのはNGです。

悪い例
「おなかがすいていないご様子で、昼食はあまり召し上がらなかった。」
良い例
「昼食配膳するも、主食を4分の1召し上がられたのみで、副食には手をつけられず。『もう少し食べませんか』と声かけするも、『今はお腹がすいていない』と答えられ、そのまま残された。」

だらだらと書くのはよくはないですが、いつもと違った様子がある時は、きちんとその状況を書き記しておく必要があります。

 

介護記録を書くポイント

勤務中にメモを持ち歩く

いざ記録を書くとなった時、業務の流れを事細かく思い出すのは難しいですし、忘れてしまうことも想定されます。

 

そのため、何か記録しておきたいことが起こったら、その都度メモに記入しましょう。あくまで記録ではなくメモなので、走り書きやイラスト、単語だけでも十分です。記録を書く際に思い出すヒントとしてメモがあると、大幅に時間を短縮できますし、正確な記録作成へと繋がります。

記録のパターンをつくっておく

毎日記録することは違っても、「よくある記録」はあるはずです。「○○さんから「◇◇」と言われて、「△△」と返したところ、■■のような反応を見せたため★★の対応をした」というような、よく使うケースをいくつかテンプレートとして用意しておきましょう。その日の状況をテンプレートに当てはめる作業になるので、毎回一から記録を作成するよりも負担が軽くなります。

介護記録の具体的な事例はコチラをご覧ください。

 

介護記録で使用してはいけない用語

介護記録において、どういった用語が好ましくないのでしょうか?介護記録のNG表現をご紹介します。

介護記録に記入する用語は配慮が必要

介護記録は基本的に職員同士の情報共有に用いられています。しかし、情報共有を優先してしまうあまり当人への配慮に欠けた用語を使ってしまうことも…。ご家族への共有をしていない施設とはいえ、利用者へ配慮をしているかどうかが顕著に現れる場であることは間違いないでしょう。

 

ある種自身と向き合う場でもある介護記録にはどういった用語がNGなのか、普段から使用してはいけない用語に気をつけることで、日々のケアサービスをより良いものへ繋げることが出来るかもしれません。

 

無意識な侮辱表現はNG

介護記録で最も使用してはいけない用語として、侮辱表現が挙げられます。主にスタッフ同士の情報共有を目的として介護記録をつけている場所では、「ボケ症状が見られる」「わがままを言う」「不潔な行動を取る」など人格を否定した表現をしてしまうことも。

 

当然ですが、これらの表現は避けるべきだといえるでしょう。特に、主観と客観のバランスが重要な介護記録で侮辱表現を用いるということは、主観と客観のバランスが崩れていることを意味します。介護記録はスタッフ同士の情報共有だけでなく、施設で出来るケアを向上させるための教材でもあるのです。

利用者の立場に立ち個人を尊重するのであれば、侮辱的な表現を避ける方が良いのは間違いないでしょう。

指示用語をそのまま使うのは避けるべき

介護記録には、利用者の行動をしっかりと記録する必要がありますが、「休憩させた」や「促した」といった表現は避ける事をオススメします。具体性を持った説明が好まれるものの、指示用語をそのまま使ってしまうと上下関係があるイメージを植え付けてしまうのです。

 

実際に利用者へ話しかけるとき、何かを促すことがあるのも事実でしょう。しかし、介護記録を情報開示によりご家族へ見せた際、介護施設や介護士に対して悪いイメージを持たれてしまうことも…。

 

介護記録に記入する際は、「~を勧める」という言葉を用いるなど、対等な立場から利用者に寄り添っている表現を心掛けましょう。

 

「徘徊」は柔らかい表現に変更する

介護の現場では認知症などを患った患者さんも多く、そんな認知症における行動障害の1つとして、周囲を徘徊する方が見受けられる現状があります。しかし、介護記録にそのまま「徘徊」と書いてしまうのはあまり好ましく無いのも事実です。

 

介護記録においては具体性が求められているというのも理由の1つですが、徘徊という言葉には「心ここに在らず」という意味を表現してしまう側面が存在します。そのような表現をしてしまうと、仮に介護記録をご覧になったご家族の立場からでは不快に思われてしまうかもしれません。

 

「21時に居室をお出でになり、施設内を徘徊されていた。」よりも、「施設内を散歩されていた」という風に、なにか目的があって歩き回っていたとイメージできるだけでも、利用者やご家族からの印象が変わるのは間違いありません。

出来る限り「徘徊」という用語を用いず、柔らかい表現で行動範囲を正確に記すよう心掛けましょう。

 

まとめ

介護記録についていろいろとご説明いたしましたが、大切なことは
・誰が読んでもわかるように
・何かあったときに参考にできるように
・自分が行った証拠にもなりうる
・できるだけ詳しく、簡潔に書く
この4点を頭に入れておいていただければ、よりよい介護記録を作成できます!

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