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介護職員なら多くの方が書いている介護記録。ここでは、そもそも介護記録はなぜ必要なのか?介護記録をスムーズに書くためのポイント、介護記録で使用してはいけない禁止用語についてご紹介します。

介護記録とは

そもそも介護記録は何のためにあるのか、目的を確認していきましょう。

職員の情報共有ツール

介護記録とは、利用者様の様子を各職種の職員がそれぞれの視点からひとつの記録簿に様子を記載することによって、複数いる職員と情報を共有するためにあります。つまり、介護記録を通じて職員同士の情報を共有し、継続的かつ一人一人の利用者様の最新の状態や希望を把握し、その方にあったケアやサービスを提供することができるようになるのです。さらに、「ヒヤリ・ハット報告書」を読むことで事故を未然に防ぎ、介護の質を高めることができます。

法を守り、介護報酬を得る根拠となる

介護サービスを提供する事業所は、介護保険制度のもとで介護報酬を得ています。
所轄の自治体や利用者様から記録の開示を求められた際にサービスを提供した事実を証明できるよう、介護記録は正確に記入しましょう。
また、ケアプランに基づいた支援をきちんと行っていることを証明するためにも、利用者様の体調や様子に変化が見られない場合においても「特変なし」などの記述は避けましょう。
介護記録は介護保険制度を守り、介護報酬の請求を受理してもらうためにも必要なのです。

 

事故や訴訟時の証拠

介護記録は、職員以外にも希望すれば本人や家族が閲覧することもできます。記録に残すことで、事故や訴訟時に介護記録を証拠として提出することができます。また実地指導等で「このようなことを確実に行っています」「こういった時にはこのようにきちんと対応しました」と主張することもできます。

 

また、在宅介護の利用者様のご家族と普段から記録を通じてコミュニケーションが図れていれば、事故の際に訴訟という最悪の事態を防げるかもしれません。

万が一の際、介護記録は事業所や施設・介護者自身を守るためにあるのです。

 

忙しい中で介護記録を書くことは大変ではありますが、こういった目的があっての記録ですので、自分を守るためにもきちんと記載していく必要があります。

文章の基本と書き方

5W1Hを意識する

Who(誰が)、When(いつ)、Where(どこで)、What(何を)、Why(どうして)、How(どのようにしたか)を基本に文章を組み立てましょう。

悪い例
Aさんの入浴を見送った
良い例
Aさんに入浴を勧めると、「気分が悪いから」と言われた。バイタルには問題がなかったが、無理に勧めずに様子を見ることにする。

→「どうして」と「どのようにした」の要素を書き足すことで分かりやすい記録ができました。これなら次に記録を読む介護スタッフさんにも情報が伝わりやすいですね。

修飾語を活用する

修飾語をつけることで、利用者様がどんな様子だったのかが鮮明に読み手に伝わります。

悪い例
レクでBさんが歌っていた
良い例
レクでBさんが楽しそうに大きな声で歌っていた

→「楽しそうに」「大きな声で」を加えることでその場の雰囲気が伝わるようになりましたね。

利用者様の発言を記録する

悪い例
Cさんが頭痛を訴えた。苦しそうだった。
良い例
Cさんが「頭が殴られているように痛い」と言ってベッドに倒れこんだ。

→介護スタッフの主観ではなく、利用者様の発言や様子を記録することが原則です。

 

年月日・時刻は表記を統一する

年号は西暦か和暦か、日付は○月○日か○/○か、など施設ごとのルールに従い統一させることが重要です。
時刻は○:○○で24時間表記が基本です。

悪い例
11’20° 3:10pm 朝食後に~。
良い例
11:20 15:10  9:30朝食後に~。

場所や数値は明確に書く

記録者以外の人が読んでも正確に情報が伝わるよう、正確に細かく記載することが重要です。

悪い例
左下肢が腫れていた。
良い例
左ふくらはぎ全体に発赤が見られ腫れていた。
悪い例
昼食で牛乳を半分も飲まなかった。
良い例
昼食の牛乳100ccを40cc飲んだ。

情報源は明確にする

悪い例
利用者様に呼ばれて廊下に出ると、Dさんが倒れていた。
良い例
Xさんに「廊下で誰かが転んだ」と廊下に呼ばれ行った所、Dさんが左側臥位に横たわっていた。

→第一発見者や転倒により倒れたという証言を記録に残しておきましょう。

介護者の推測ではなく、利用者の言葉や事実を具体的に記入しましょう。

悪い例
1人で雑誌を読んでいて寂しそうだった。テレビを見て笑っていて楽しそうだった。
良い例
「1人で食べてもおいしくないわ」と言った。「あのテレビ番組はおもしろくて毎週見ているの」と言った。

→寂しさや楽しさは事実や発言から汲み取ることができます。

 

事実【発言、行動、態度、表情】+介護者の主観的事実

 

例:「1人で食べてもおいしくないわ」と言ったYさんに「食事サークルに参加してみませんか」と伝えると、表情が少し明るくなり「参加してみたい」と言った。
→少し明るくなったという介護者の主観的事実を効果的に加えることで、利用者様の気持ちの変化が読み取ることができますね。

 

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略語・専門用語に気をつける

活動記録や業務日誌など毎日記録をするものは、簡略化のために略語を使用することもあります。
ここでは、一般的に使用してもいい略語と使用を避けたい略語についてご紹介します。

 

簡略化のためによく使われる略語

バイタル(体温・血圧・心拍数)

BP(血圧) 

PR(脈拍数) 

BT(体温) 

Dr.(医師) 

Ns.(看護師) 

PT(理学療法士)

ケアマネ(ケアマネジャー)

PEG(胃ろう) 

IVH(中心静脈栄養) 

訪室(職員が利用者様の居室に行くこと) 

自走(車椅子を自力で動かすこと)

使用を避けたい専門用語
PT(→ポータブルトイレまたはPトイレ)
ADLが低下した(→歩行が難しかったので車椅子を使用した)
排泄介助した(→トイレでズボンの上げ下ろしを手伝った)
薬を服用した・塗布した(→飲んだ・塗った)
全身清拭した(→身体全体を拭いた)
レクに参加した(→歌のレクリエーションに参加した)

思いやりのある記録を作成する

記録は利用者様のご家族にも開示されることがあります。
利用者様の暴力行為や暴言などの事実はそのまま書きますが、その行為にいたった背景や原因、その後の対応など思いやりをもって記録することで、ご家族の方も納得してくださるでしょう。
利用者様のできなかったことよりできたことに目を向け、記録することも思いやりです。
その記録を読んだ次の介護者に思いやりの気持ちが伝わるように書きましょう。それによってより良い介護が生まれます。

介護記録を書くポイント

勤務中にメモを持ち歩く

いざ記録を書くとなった時、業務の流れを事細かく思い出すのは難しいですし、忘れてしまうことも想定されます。

 

そのため、何か記録しておきたいことが起こったら、その都度メモに記入しましょう。あくまで記録ではなくメモなので、走り書きやイラスト、単語だけでも十分です。記録を書く際に思い出すヒントとしてメモがあると、大幅に時間を短縮できますし、正確な記録作成へと繋がります。

記録のパターンをつくっておく

毎日記録することは違っても、「よくある記録」はあるはずです。「Aさんから○○」と言われて、「△△」と返したところ、■■のような反応を見せたため★★の対応をした」というような、よく使うケースをいくつかテンプレートとして用意しておきましょう。その日の状況をテンプレートに当てはめる作業になるので、毎回一から記録を作成するよりも負担が軽くなります。

介護記録の具体的な事例はコチラをご覧ください。

状態、様子の表現

上記の記録のパターンと似ていますが、状態や様子の表現方法について、ある程度知っているといざという時に迷いません。
ここでは、実際に介護記録で使用できる表現をまとめましたので、ぜひ参考にしてみてください。

 

皮膚の色
赤い 薄赤色、ピンク色 青白い 黄色っぽい 白っぽい 黒ずんでいる 茶褐色 褐色

 

皮膚の状態
腫れている(腫張)ガサガサしている むくんでいる(浮腫)ぶつぶつができている ただれている 引っかいたあとがある かさかさしている(乾燥肌)ポロポロしている

 

顔色
青白い 血の気が引いている 土気色 黒い どす黒い 赤みを帯びている 真っ赤 茶褐色 黄色い

 

便の形状と色

水のような便(水様便)泥のような便(泥状便) 軟便(軟らかい)普通便 硬便(硬い)コロコロ便(兎糞便)血が混じっている便(赤褐色の便) 血が付着している便 タール便(黒色の便)白っぽい便

 

便の量・大きさ
多量 中量 少量 極少量 バナナ2本分 バナナ1本分 バナナ1/2本分 付着

 

痰の色
透明 白色 黄白色、クリーム色 褐色、茶褐色 緑色 赤色 血液が混じっている 黒色

 

傷の種類
すり傷(擦過傷)切り傷(切創)裂けている傷(裂創)刺し傷(刺創)やけど(熱傷)床ずれ

 

呼吸
ヒューヒュー(笛声音)ゼイゼイ(喘鳴)ハァハァ ハァー、ハァー グーグー(いびき音)ウゥ…ウゥ…(唸り音)プスッ、プスッ 時々止まっている(無呼吸)息が荒い(過呼吸)胸が上下している 下あごだけで息をしている

 

痛み
押すと痛い(圧痛)鈍い痛み(鈍痛) 激しい痛み(激痛) ちくちくとした痛み じんじんとした痛み 身をよじるような痛み 患部と離れた痛み(放散痛)

 

気分
大笑いしている 笑っている 喜ばれている 微笑んでいる 穏やか 不穏 落ち着かない そわそわしている イライラしている 怒っている 激怒している 落ち込んでいる 泣いている 悲しんでいる

 

活気
元気がある いきいきと〇〇している ハツラツと〇〇している 活気がない じっとしている 身じろぎをしない

 

介護記録で使用してはいけない用語

介護記録において、どういった用語が好ましくないのでしょうか?介護記録のNG表現をご紹介します。

介護記録に記入する用語は配慮が必要

介護記録は基本的に職員同士の情報共有に用いられています。しかし、情報共有を優先してしまうあまり当人への配慮に欠けた用語を使ってしまうことも…。ご家族への共有をしていない施設とはいえ、利用者へ配慮をしているかどうかが顕著に現れる場であることは間違いないでしょう。

 

ある種自身と向き合う場でもある介護記録にはどういった用語がNGなのか、普段から使用してはいけない用語に気をつけることで、日々のケアサービスをより良いものへ繋げることが出来るかもしれません。

 

無意識な侮辱表現はNG

介護記録で最も使用してはいけない用語として、侮辱表現が挙げられます。主にスタッフ同士の情報共有を目的として介護記録をつけている場所では、「ボケ症状が見られる」「わがままを言う」「不潔な行動を取る」など人格を否定した表現をしてしまうことも。

 

当然ですが、これらの表現は避けるべきだといえるでしょう。特に、主観と客観のバランスが重要な介護記録で侮辱表現を用いるということは、主観と客観のバランスが崩れていることを意味します。介護記録はスタッフ同士の情報共有だけでなく、施設で出来るケアを向上させるための教材でもあるのです。

利用者の立場に立ち個人を尊重するのであれば、侮辱的な表現を避ける方が良いのは間違いないでしょう。

指示用語をそのまま使うのは避けるべき

介護記録には、利用者の行動をしっかりと記録する必要がありますが、「休憩させた」や「促した」といった表現は避ける事をオススメします。具体性を持った説明が好まれるものの、指示用語をそのまま使ってしまうと上下関係があるイメージを植え付けてしまうのです。

 

実際に利用者へ話しかけるとき、何かを促すことがあるのも事実でしょう。しかし、介護記録を情報開示によりご家族へ見せた際、介護施設や介護士に対して悪いイメージを持たれてしまうことも…。

 

介護記録に記入する際は、「~を勧める」という言葉を用いるなど、対等な立場から利用者に寄り添っている表現を心掛けましょう。

 

「徘徊」は柔らかい表現に変更する

介護の現場では認知症などを患った患者さんも多く、そんな認知症における行動障害の1つとして、周囲を徘徊する方が見受けられる現状があります。しかし、介護記録にそのまま「徘徊」と書いてしまうのはあまり好ましく無いのも事実です。

 

介護記録においては具体性が求められているというのも理由の1つですが、徘徊という言葉には「心ここに在らず」という意味を表現してしまう側面が存在します。そのような表現をしてしまうと、仮に介護記録をご覧になったご家族の立場からでは不快に思われてしまうかもしれません。

 

「21時に居室をお出でになり、施設内を徘徊されていた。」よりも、「施設内を散歩されていた」という風に、なにか目的があって歩き回っていたとイメージできるだけでも、利用者やご家族からの印象が変わるのは間違いありません。

出来る限り「徘徊」という用語を用いず、柔らかい表現で行動範囲を正確に記すよう心掛けましょう。

 

 

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