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介護記録を記入する際、どのように書いたらいいのか分からず、時間がかかってしまったり、面倒になってしまったりと苦手意識を持っていませんか? 今回は多くの介護職員の悩みとなっている、介護記録の書き方について分かりやすくご紹介していきます。

介護記録とは

そもそも介護記録の目的とは何でしょうか。何度も介護記録を記入していくうちに目的を見失ってしまいがちですが、まずは介護記録とは何のためにあるのかを見直しましょう。

 

介護記録は、利用者の様子を各職種がそれぞれの視点からひとつの記録簿に様子を記載することによって、複数いる介護職員と情報を共有するためにあります。介護記録を通じて職員同士の情報を共有し、継続的かつ一人一人の利用者様の最新の状態や希望を把握し、その方にあったケアやサービスを提供することができます。

 

もちろん各職種以外にも、希望すれば本人や家族が閲覧することができます。記録に残すことで、事故や訴訟などにおいて介護記録を証拠として提出することができます。また実地指導等で、「このようなことを確実に行っています」「こういったときにはこのようにきちんと対応しました」と主張することもできます。

 

忙しいなかで介護記録を書くことは大変ではありますが、そういった目的があっての記録ですので、自分を守るためにもきちんと記載していく必要があります。

介護記録の書き方

 

介護記録は、トイレ回数や入浴の有無など、必ず書くべきことが決まっています。そういった必要以上のほか、気がついたことやいつもと違うこと、他の職員と共有すべきことを書いていきます。毎日何もなければ長々と書く必要はありませんが、特変があれば細かく記録しなくてはなりません。

自分の感想や想像は不要

介護記録は、その場にいなかった人がその現場を想像できるように、分かりやすく記載しなくてはいけません。
そして自分が感じた感想や、想像したことを書くのもNGです。

 

・悪い例
「夜あまり眠れていなかったが、元気そうに過ごされている」
・良い例
「夜間一時間ごとにトイレに起きられ、その後の巡回の際にも目を開けて「眠れない」と訴えられていたが、起床後はいつもどおり自分でトイレに行かれて更衣も済まされ、朝食を完食された。

 

・悪い例
「おなかがすいていないご様子で、昼食はあまり召し上がられず」
・良い例
「昼食配膳するも、主食を4分の1召し上がられたのみで、副食には手をつけられず。「もう少し食べませんか」と声かけするも、「今はお腹がすいていない」と答えられ、そのまま残された」

あまりだらだらと書くのもよくはないのですが、いつもと違った様子があるときにはきちんとその状況を書き記しておく必要があります。

5W1Hを意識する

介護記録はいかに簡潔に分かりやすく記入するかがとても大切です。そこで意識すべきは誰しもが聞いたことのある「5W1H」"When(いつ), Where(どこで), Who(誰が), What(何を), Why(なぜ), How(どのように)"です。

 

注意すべき点は主語の明確さと具体的な表現です。2人以上が介護記録の中で登場する場合、"Who(誰が)"に注意して記入し、名前をそれぞれ書く事で読む側が混乱しないようにしましょう。また、表現もあいまいで抽象的なものではなく、具体的な数字などを用いた定量的な表現をすることを心がけることが欠かせません。

主観と客観のバランスを気をつける

伝わるかが重要視される介護記録ですが、全ての情報が客観的な内容ですと、かえって分かりづらい場合もあります。例えば、その場の雰囲気や自分自身が得た今後への学びや対処法などは客観性だけでは書けないこともあります。

 

「食事を終えた後、すぐ部屋へと戻られた。」より、「食事を終えたあと、いつもなら少し談笑してからお部屋へと戻られるのに、今日はすぐに帰られた。今日のレクでいつも以上に身体をうごかしていたようにもみえたので、疲れてしまったのかもしれない」などと、私見的な様子や理由なども書く事でより状況の詳細が伝わります。

 

また、状況によってはどうするべきだった等の反省も介護記録に残すことで同じ失敗を防ぐことができます。客観的な具体性と主観的な抽象性のバランスを意識しながら介護記録を書くことで、読み手思いの記録を完成させることができます。

誰が読んでも分かるように心がける

介護記録は利用者様やご家族の方からの閲覧希望に備えて、誰が読んでも伝わるように記録しましょう。どうしても専門用語や略語を使いがちになりますが、なるべく避けて記入しましょう。もしそれらを活用する場合は、その用語をしっかりと説明し職員の間で認識の誤差が生じないよう工夫しましょう。

ケアや対処などの具体性と根拠を明確に

1. 利用者の発言や、利用者の状態によって生じた変化に対し
2. 介護職員が具体的にどのように対応し、
3. それに対する利用者はどう反応したか(できるだけ発言も正確に)

日勤・夜勤日記の書き方の事例

入浴

入浴に関しては、人手の多い日勤帯に行う施設が多いです。
ほとんどの介護記録用紙には入浴欄がありますので、入浴した日には必ずチェックを入れ、記録を残しておきます。
シャワー浴であったり清拭で済ませた場合はその旨を記入、入浴中に特変があった場合もきちんと記録しておきます。

 

記入例
「入浴前血圧が165/70、〇〇看護師に報告し、本日は湯船にはつからずにシャワー浴で済ませるよう指示あり。5分程度シャワーにて温まる。入浴後、気分は悪くないですかと問うと、「大丈夫、いつもと変わりないです」と答えられる」

 

 

夕食

夕食に限らず、食事量は必ず記録していきます。主食、副食を何割食べたかに分けて書きます。
全量摂取の場合ですと10/10の記載となり、そちらの半分づつ食べた場合には5/5と表します。
食事の量に限らず、様子に変わったことがあれば必ず介護記録に書いておきます。

 

記入例
「夕食時、お味噌汁でむせあり。1分ほどむせられたので背中をさすり対応する。その後はむせはなくなったと言われるも、食欲が無くなったとのこと。主食5割副食3割で食事を終了される」

 

 

帰宅願望

帰宅願望の場合は、どのように発言され行動されていたか、それに対しどのように対応したか、その対応によって帰宅願望はどうなったかを記録します。このような行動に対し、他の職員はどうしているのか、そしてどのような対応が効果があって、逆に無かったのか、介護記録に残しておくことで他の職員がいつでも目を通し、参考にすることができるようになります。
情報の共有ツールとしても上手に介護記録を利用しましょう。

 

記入例
「夕食後、エレベーター前に行き、ボタンを押しながら「家に帰りたい」「ここを開けてくれ」と興奮される。今日はもう遅くなったし、部屋を用意しているので泊まって行ってください、と声かけすると、「じゃあそうする」と自室に戻って行かれる」

 

 

頭痛の訴え

頭痛に限らず、体調不良の訴えがある場合、看護師のいる施設でしたら必ず報告します。
しかしながら看護師が勤務していない時間であったり、そもそも看護師のいない施設ということもありますので、そういった場合は介護職員が対応し、記録を残します。
特に頭痛の場合は、ごく軽度で様子を見ていいものから重篤なものまでありますので、まずは血圧や体温を測定し、頭痛以外の症状が無いか確認、そしてどのように痛むのか、薬は飲んだのかなどを必ず介護記録に残します。
もし、のちほど受診が必要になったり、看護師や医師が状態を見る際に必要と思われる情報については、必ず記録しておきましょう。

 

記入例
「19時10分、本人より、頭が痛いと訴えあり。血圧測定し、124/66、体温36,3分。顔色いつもと変わりなし。発語問題なくしっかりとしている。吐き気なし。咳や鼻水なし。手足の動きもいつもと変わらず。夕食もいつもどおり全量摂取されていた。前頭部がずきずきするとのこと。頓服の痛み止めを飲むかお聞きすると、「寝ているとましなので我慢します」と言われ、服用せず。その後20時半に訪室し様子を伺うと「だいぶ痛みがなくなりました」と話される」

 

 

転倒

転倒に関しては、その瞬間を職員が見ていれば、どのような時にどんな原因で転倒し、どこをどれくらいの強さで打ったのかわかるのですが、見ていないことも多々あります。転倒して起き上がれなくなっている利用者を発見した時は、もしかしたら骨折しているかもしれず、下手に動かさないほうがいいこともあります。発見時からどのような会話がなされ、どのように動いたのか、その後の様子などをきちんと介護記録に記載しましょう。転倒の場合は、前述しました事故報告書の記入対象にもなります。二度と同じことがおきないように、どちらも詳しく書いておきましょう。

 

記入例
「昼食時食堂に来られないため訪室、ベッドの右側で四つんばいになっておられ、「転んで起き上がれない」と訴えられる。靴を履こうとした際にすべってしりもちをついたとのこと。お尻が痛いと言われたので確認するも外傷なし。動いても痛くないと言われたので、手を引いて立ち上がっていただき、ベッドの腰掛けていただく。全身確認するがあざや出血の見られず。お尻以外に打ったところはないとのこと。血圧132/70、脈拍75.手を引いて食堂へ移動。歩行状態変わりない」体調不良や転倒の場合は、のちのち悪化することもありますので、そのときに自分がいなくても記録を読めばわかるように、詳しく書いておきましょう。

 

 

夜間の徘徊

本来であれば寝るべき時間帯に徘徊するというのは、昼間の生活にも支障をきたしかねない行為です。
夜間寝ていないと、翌日足元がふらついて転倒する恐れも増えますので、どれくらいの徘徊があったかをきちんと介護記録に書いておきましょう。
何らかの対応をすることでこの行動をなくすことができれば、徘徊する本人も楽になります。そのためには行動パターンを記録し、夜勤をしていない職員も介護記録を見て対策を検討できるようにしておきましょう。

 

記入例
「20時半にいったん就寝されるが、23時に居室から出てきて食堂の方に歩いて行こうとされたので、トイレ誘導後ベッドにお連れし、臥床していただく。その後いったん入眠されるも、3時に再度居室から出てこられ、隣の部屋に入ろうとされたため、トイレ誘導した後ベッドに戻っていただいた。トイレ誘導時、そちらも排尿あり、失禁なし。その後は朝まで良眠される」
こういった記録を残しておくと、もしかしてトイレに行きたいときに場所がわからずうろうろされるのかな?と推測することができます。

デイサービスのケース記録の書き方

日常生活の様子

食事の量に加え、水分摂取量も記録します。デイサービスの場合は、家ではなかなか食事や水分が取れない方が来られることもありますので、利用中はしっかりと水分補給を促し、どれくらい飲んだかを家族等に報告する必要があります。
そのほかに、他の利用者との会話内容やその様子、トイレの回数等記入、変わった事があればもちろんその内容を詳しく記録しますが、特にいつもと変わりがないようでしたらそう細かく書く必要はありません。

 

あざ

入浴の際には、必ず全身を確認します。あざがあった場合には必ず看護師に報告しましょう。
最近転倒したりどこかで打ったことがないか利用者に確認し、その内容も記録しておきます。
本人が気づいていない場合もありますし、もしかすると家庭内での虐待の可能性もあるかもしれません。
覚えのないあざの場合は、ケアマネージャーに報告を入れてもいいでしょう。
あざの様子を見ると、だいたいいつごろできたものかは推測できますので、その辺りもきちんとケース記録に書いておきます。

 

帰宅時のオムツ着用

デイサービスの苦情で意外と多いのが、オムツが汚れたまま帰宅してきた、というものです。
帰ってくるまでの間に汚れることはあるとは思いますが、やはり帰宅前にきちんと確認し、できるだけきれいな状態で家に帰ってもらうようにしましょう。

 

利用者によっては、デイにいる間だけ紙パンツだけれども、帰るときにはオムツにしてほしい等の希望があります。
この人はどういったオムツで来て、帰るときはどうするのかもケース記録に書いておきましょう。
自分でしっかりとトイレに行かれる方以外は、排尿の回数や排便回数もケース記録に記録しておきます。

 

入浴の中止

デイサービスの場合、「入浴加算」というのが算定され、入浴をしなかった場合にはこの加算は請求しません。
この入浴はシャワー浴も含まれますが、浴室に行かずトイレやベッド上で陰部洗浄、清拭で済ませた場合はこの加算を算定する事ができませんので、請求時のためにも入浴をしたのかしていないのか、きちんとケース記録に残す必要があります。
家ではお風呂に入ることができないので、入浴を目的としてデイサービスを利用されている方もいらっしゃいますので、そういった際には入浴に変わる身体保清を行い、記録しておきましょう。

介護記録を書くポイント

勤務中にメモを持ち歩く

いざ記録を書くとなった時、業務の流れを事細かく思い出すのは難しいですし、忘れてしまうことも想定されます。そのため、何か記録しておきたいことが起こったら、その都度メモに記入しましょう。あくまで記録ではなくメモなので、走り書きやイラスト、単語だけでも十分です。記録を書く際に思い出すヒントとしてメモがあると、大幅に時間を短縮できますし、正確な記録作成へと繋がります。

記録のパターンをつくっておく

毎日記録することは違っても、「よくある記録」はあるはずです。「○○さんから「◇◇」と言われて、「△△」と返したところ、■■のような反応を見せたため★★の対応をした」というような、よく使うケースをいくつかテンプレートとして用意しておきましょう。その日の状況をテンプレートに当てはめる作業になるので、毎回一から記録を作成するよりも負担が軽くなります。

表現例

腫れの場合

「右ひざ全体に腫れあり」「右足首から足背にかけ、腫れ、熱感あり。痛みあり」
こういった、よく腫れる一般的な場所に関しては、部位や痛み、熱感のありなしを記録するだけで事足りるのですが、どうしてここが腫れているのか?という場合はもう少し細かく書きます。
「左上腕に約7センチの腫れあり、痛みはなく痒みがあるとのこと」
大きさはセンチで表すこともありますし、手のひらサイズ等の表現をすることもあります。

傷の場合

「左膝に5センチ程度のすり傷あり。出血はなく、かさぶたになっている」
「右手背に3センチほどの浅い切り傷あり、やや血がにじんでいる。消毒しカットバン保護する」
「背中にたくさんのかき傷あり、痒みがひどいとのこと」
上記のように、意外と見落としがちなのがかき傷です。高齢者は皮膚の乾燥から痒みが出ることも多く、傷に気付く事ができれば保湿剤等の処方を検討できますので、しっかり記録しておきましょう。

 

打撲傷、損傷

知らないうちにできていることも多い打撲傷や損傷は、前述しましたとおり入浴時が最大の観察チャンスです。
この手の傷に関しては、色味からだいたいどれくらいの時期にできたものかを推測できるので、その辺りも介護記録に記載します。
「太ももに、15センチほどの打撲あとあり。黄色く広がっているので数日経っている様子。一週間ほど前に机にぶつけたと言われるも、今はもう痛みはないとのこと」

 

皮膚に現れた症状

皮膚症状としては発疹や発赤のほか、じょく創があります。どちらも発見次第、すぐに看護師や医師に報告するべき症状ですので、そのときにわかりやすいようにしっかりと介護記録に書いておきましょう。
外傷としての皮膚剥離は、後にご説明致します。
「胸全体に赤みを伴う発疹あり、かゆみの訴えがある。その他の部位には症状なし。前回の入浴時には見られなかった」
「仙骨部に5センチ程度の発赤あり、皮がめくれそうになっている。看護師に報告し、仙骨が当たらないように体位交換を行う」
特にじょく創に関しては、悪化する前に予防することが一番なので、できやすい箇所は必ず確認し、発見次第きちんと記録しておきましょう。

 

便に関する

排便の記録は非常に重要です。回数はもとより、その形状や量も書いておきましょう。
この、量に関する表し方は施設ごと様々です。「どんぶり」「おわん一杯」といった表現をするところもありましたし、「手のひら」「親指程度」と記すところも。
多量、普通量、少量といった表し方をする施設も多くありますが、トイレ誘導やオムツ交換などで把握できる方に関しては、きちんとした量を記録することが大切です。
「トイレにて普通便多量あり」
「オムツ交換時、泥状便おわん一杯程度あり」
「紙パンツ内小指ほどの硬便あり。その後トイレ誘導にて排便ごく少量、こちらも硬便」

 

尿

排尿も排便同様、回数や量を記録し、こちらに関しては色や匂いも異常があれば介護記録に記しておきましょう。
「オムツ内失禁多量にあり」
「トイレの際、排尿ごく少量しか出ず、尿色麦茶色」

 

皮膚がむけている

高齢者は皮膚が弱くなっていることが多く、少しの接触で皮膚がめくれてしまうことがあります。
皮膚剥離、表皮剥離と表現します。
これに関しても、大きさや出血の度合いを記入します。
「右上腕に4センチほどの皮膚剥離あり。出血は止まっており、めくれた皮膚も固くなっている」
「左足首に約5センチの表皮剥離あり、めくれて間もない様子で出血も見られる。〇〇看護師に報告し、処置を依頼する」
多くの皮膚剥離は処置が必要ですので、看護師に報告し、その旨も記録しておきましょう。

 

睡眠

消灯時間から起床時間まで、特に問題なく寝ている場合は「夜間良眠」の表現で簡単に済ませます。
ただ、頻繁に目を開けていたり、明らかに睡眠が充分足りていない場合には昼夜逆転の恐れも出てきますので、細かく記録していきましょう。
「22時巡視時開眼されており、眠れないと訴えられる。その後0時の巡回時にも目を開けておられた。22時以降眠れていないとのこと。2時、4時の巡視時は良眠。5時に起床され、特に眠そうな様子もなく朝食を完食される。

 

薬を飲む

手渡しするだけで問題なく服薬される方は特に介護記録に記載することはありませんが、何らかの工夫が必要な方、服薬拒否のあった方はきちんと記録しておきます。
また、頓服を内服されたときもその旨の記録が必要です。
「夕食の薬を「飲みたくない」と拒否されたため、一時間後に再度声かけ、すんなりと飲んでくださる」
「頭痛の訴えあり、処方されている頓服を19時半に服用される。21時お伺いすると、もう痛みはなくなったとのこと」

 

利用者様同士のコミュニケーションの様子、自分と利用者様のやり取り、利用者様の様子から自分が感じたことなど、典型的なパターンごとに記録例を作成してみましょう。

事故報告書、ヒヤリハット報告書の書き方

事故報告書とは、文字通りなんらかの事故が起きた際に作成する報告書のことをさします。
事故というと大げさな印象を持ちますが、その内容は様々で、どういった事柄を事故とするかという細かい規定はありません。
転倒した、誤嚥した、薬を間違えて配薬した、以上介助の際に介護士がけがをさせてしまったなど、本来ならあるべきではないことが起きた場合に作成します。事故報告書は、公的に決まった書式というのはありません。各施設によって様々な書き方がありますが、基本的には「5W1H」に基づき、事実を客観的に記載します。

 

例えば入浴介助中、他の利用者の介助をしていて、目を離している間に利用者が転倒してしまった、という場合

「浴室の洗い場にて、他利用者の洗髪介助をしているとき、後ろに座っていた〇〇様が立ち上がったことに気付かず、そのまま一人で歩き出され、大きな音がしてふりむくと浴槽の真横でしりもちをつかれていた」

こういった事実のほか、その後どのように対応したか、けがはなかったか、あった場合はどのような処置を誰がしたのか、そのときのバイタルや報告した相手なども記載します。

 

ヒヤリハット報告書も同じく、決まった書面はありません。
そして、こちらに関しては、主観を交えてどんどん記載していくべき書類です。

 

例えばですが、日頃から異食行為のある利用者の手の届くところにティッシュの箱が置いてあり、中身を取り出していたとします。
この行動を見て、ひやりとできるかできないかで、その先に起きる異食事故を未然に防げるかどうかが決まります。

 

ですから、ヒヤリハットに関しては、事故報告書同様「5W1H」を使って事実を記載したあと

「そのまま口に入れてしまうと大変だと思い、ティッシュをお預かりした」等、自分がその行動に対してどう危険だと思ったのかをしっかり書いておきます。それを読んで、「あ、そうだな、自分も気をつけよう」と思う職員が出て、事故を未然に防ぐことができるようになるというのがヒヤリハット報告書の大きな狙いです。施設によっては提出する枚数にノルマがあるほどで、報告書が多ければ多いほど事故の危険を皆で意識することができます。

まとめ

介護記録についていろいろとご説明いたしましたが、大切なことは
・誰が読んでもわかるように
・何かあったときに参考にできるように
・自分が行った証拠にもなりうる
・できるだけ詳しく、簡潔に書く
この4点を頭に入れておいていただければ、よりよい介護記録を作成できます!

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