介護記録
介護記録とは、利用者の状態や変化、生活状況、介護内容などを一ひとり記録したものを指します。法律により、介護保健施設、事業所は介護業務を行う際に介護記録の整備が義務付けられています。また、介護記録は個人情報扱いとなり、2年以上保管することが義務付けられています。介護記録を付ける目的は以下のものがあげられます。
・職員の間での情報共有や継続的なケアを行うため
・より良い介護サービスを提供するため、ケアプランに反映させるため
・利用者、家族と職員の信頼関係を深めるため
・職員の意識向上と研修などで専門性を高めるため
・ケアの内容を正確に記述することで法的な証拠となるため
介護記録の作成は多くの情報を注意深く行わなければならないため時間を要しますが、きちんと記録することに意味があります。ここで、記録するときのポイントを紹介します。
・5W1Hの活用…「いつ」「どこで」「誰が」「何を」「なぜ」「どうした」を文章の中に入れ、見たままのことを詳細かつ簡潔に記述します。日付や時刻は正確に、時間を追って書くと経過がわかりやすくなります。変化だけでなく、具体的に何を行い、どのような反応だったのか、判断に至った理由なども記載します。
・客観的に書く…自分の感情や考え、推測などは書かず、あったことだけを正確に書きます
・略語や専門用語を使用しない…できるだけ利用者やその家族が見ても理解しやすい用語を使います。効率化などにより略語、専門用語を使う際は注釈などをつけておくとよいかもしれません。
・個人情報は慎重に…むやみに個人情報を記さないようにします。
・メモ帳を携帯しその都度書き留めておく
・テンプレートを作っておく
上記のポイントを参考にして、介護記録を作成しましょう。
